Ocena użytkowników:  / 2
SłabyŚwietny 

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 15 kwietnia 2010 r. (poz. 418)

 

 

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

POUCZENIE

  1. Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

  2. Jeżeli wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego składany jest wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych, dołącza się tylko jedno oświadczenie.

  3. Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego lub wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.

  4. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.

  5. Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r.
    o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 167, poz. 1398, z późn. zm.)).

  6. Stronę, która uzyskała ustanowienie adwokata lub radcy prawnego na podstawie podania świadomie nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 5.000 złotych, niezależnie od jej obowiązku uiszczenia wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego (art. 120 § 4 w zw. z art. 163 § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296, z późn. zm.)).

1. Sąd, do którego składane jest oświadczenie

(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)

SĄD REJONOWY W …........ WYDZIAŁ………(tu wpisz do którego sądu i wydziału kierujesz wniosek)

 

Adres Sądu

ul. ………………., 00-000 WARSZAWA

Sygnatura sprawy

(wpisuje się, gdy oświadczenie składane jest po złożeniu pozwu lub wniosku)

 

NIC NIE WPISUJEMY

 

2. Dane osoby składającej wniosek

Imię i nazwisko

MARIA KOWALSKA

3. Stan rodzinny

(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę
z wnioskodawcą

 

MARIA KOWALSKA

01.01.1971 r.

WNIOSKODAWCA

KATARZYNA KOWALSKA

21.07.1994 r.

CÓRKA

STANISŁAW KOWALSKI

11.03.1998 r.

SYN

 

 

 

 

 

 

4. Majątek

(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny, np. własność, użytkowanie wieczyste)

Nieruchomości

nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie, powierzchnia działki, domu, mieszkania w m2)

JEDNORODZINNY DOM O POWIERZCHNI 120M2, USYTUOWANY NA DZIAŁCE O POWIERZCHNI 1200 M2 (należy wypisać wszystkie posiadane nieruchomości)

 

nieruchomość rolna (powierzchnia w hektarach)

 

 

 

POLE O POWIERZCHNI 1,2 HA, ŁĄKA O POWIERZCHNI 0,8 HA

 

(należy wypisać wszystkie posiadane nieruchomości)

 

 

inne nieruchomości (powierzchnia w hektarach lub w m2)

 

 

NIE POSIDAM

 

(jeżeli posiadasz las, działkę wypoczynkową itp. to wypisać wszystkie posiadane nieruchomości)

 

 

Pozostały majątek

oszczędności

(należy wpisać wartość nominalną i walutę)

 

 

NIE POSIDAM

 

(jeżeli posiadasz oszczędności na lokacie bankowej to wypisać wszystkie posiadane oszczędności)

 

papiery wartościowe

 

 

 

NIE POSIDAM

 

(jeżeli posiadasz oszczędności w formie akcji, obligacji itp. to wypisać wszystkie posiadane oszczędności)

 

 

inne przedmioty wartościowe (powyżej 10.000 zł)

 

 

NIE POSIDAM

 

(jeżeli posiadasz np. samochód, motocykl, którego wartość jest powyżej 10.000 zł to należy tutaj wypisać)

 

5. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania)

imię i nazwisko

z jakiego tytułu

dochód miesięczny netto

 

MARIA KOWALSKA

 

renta po zmarłym mężu

800 zł

 

MARIA KOWALSKA

 

zasiłek

315 zł

 

STANISŁAW KOWALSKI

 

renta po zmarłym ojcu

400 zł

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

(np. wysokość i rodzaj zobowiązań bądź wierzytelności, koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania, koszty leczenia)

Średnie miesięczne koszty:

- prąd 155 zł

- woda 89 zł

- gaz 150 zł

- telewizja, Internet, telefon 120 zł

- pożyczka 300 zł

- lekarstwa 200 zł

- wyżywienie 500 zł

 

7. Miejscowość i data

WARSZAWA 2.01.2014 R.

8. Podpis wnioskodawcy

PODPIS

 

 

Dodaj komentarz


Kod antyspamowy
Odśwież